剖宫产手术与子宫内膜异位症的的关系不一般

概述

阴道阴道异位症（endometriosis，EMs）是育龄妇女最罕见的疾病之一，引致影响育龄女性的生活习惯质量。突起瘢痕阴道阴道异位症（scar endometriosis）不一定继发于手术后，是由于手术后操控将阴道阴道带至突起直接稻米所致，属下医源性稻米［2］。罕见的引致瘢痕各部位内异症的儿科手术后操控包含剖宫产、全阴道缝合术、卵巢囊肿剔除术等，甚至阴茎侧切各部位及腹腔镜小块孔各部位［3-5］。而剖宫产手术后是引致手术后突起各部位阴道阴道异位症（cesarean section scar endometriosis，CSE）的相当多因素。国内学术界吴珍珍等［6］学术研究结果表明，外周阴道阴道异位症患儿中的有63.04%为剖宫产手术后发生数万人，而欧美国家一项随访长达25年的回顾性学术研究则辨识此比例为63.8%［7］。

由于CSE起因数万人较低，大大多典籍为小样本回顾性学术研究，各中的心刊文起因数万人差异性较大。此前刊文剖宫产突起阴道阴道异位症的起因数万人为0.2%～0.45%，而一项来自瑞典的大样本实用价值学术研究纳入剖宫产患儿共709 090例［8］，随访18年后断定受试者阴道阴道异位症整体起因数万人为0.6%（HR 1.8，95%CI 1.7～1.9），而剖宫产突起各部位阴道阴道异位症的起因数万人则为0.1%。CSE通常以在剖宫产术后1～5年经常以出现，平仅病症时间大约为30个月，但亦有甚者在剖宫产术后20余年才病症［9-10］。而国内学术界学术研究数据提示CSE病症平仅时间为3.95年（95%CI 2.43～6.43年）［7］。

CSE病症机制

阴道阴道异位症的病症因素目前仍不清楚，今天较为普遍的阴道阴道异位症病症机制有阴道阴道稻米思想体系、淋巴及动脉播散思想体系、体腔上皮化生思想体系、免疫思想体系、突变因素等。对于CSE而言，大多学术研究者并不认为医源性的具有活性的阴道阴道稻米在手术后瘢痕各部位是其直接因素。剖宫产手术后过程中的，确并不认为引致阴道稻米的因素有如下几方面：（1）没充分保护好剖宫产突起，折断的阴道阴道打碎随手术后操控移出在手术后突起。（2）术者没待胚胎自然挤压没多久手工挤压胚胎，引致大量阴道打碎折断。（3）清理宫腔单手粗暴，同一纱布每一次使用。（4）缝合阴道时穿孔打穿阴道全层或缝合阴道穿孔用于缝合外周突起。以上因素使这些具有活性的阴道上皮及上皮细胞于突起各部位表皮、定植，且新鲜的外周突起创面有助于阴道细胞成功稻米，在体内内分泌的刺激下，成型阴道异位鳞状。早在1956年，美国学术界Ridley等［11］在受试青年人的外周上稻米可能下妊娠血中的的阴道阴道，观察90～180d后断定外周稻米各部位有阴道阴道异位症结膜的成型，此实验室结果充分地支持了Sampson的稻米思想体系。

然而，稻米思想体系并不能解读CSE结膜可以经常以出现在远离剖宫产手术后瘢痕各部位的可能［12］，淋巴及动脉播散思想体系可以补充解读这一点。目前，许多学术研究并不认为，良性的阴道阴道细胞具有恶性细胞一样的生物学功能性，它可以侵入阴道肌层或肌束间的淋巴管及微血管，随后向周边地区生殖器官、鼻腔淋巴结移往及远方移往。另外，郎景和科学院提出的“即位阴道决定论”并不认为阴道阴道异位症的起因与否一般来感叹患儿即位阴道的功能性。此学感叹可以解读剖宫产手术后突起被阴道阴道打碎酸雨在受控中的较为罕见而CSE起因数万人却并不高。以上学感叹仅不能仅仅解读CSE的病症机制，确并不认为CSE是多种病症机制的综合结果。

CSE的病因

3.1 征状与哮喘 剖宫产突起各部位阴道阴道异位症常以具有典型诊疗展现出，剖宫产术后突起瘢痕处呼吸十分困难，呼吸十分困难与妊娠周期相关，经后呼吸十分困难可加剧，引致时可展现出为持续性呼吸十分困难；触诊可扪及触痛鳞状，随病症时间延长鳞状可不断增高，且不一定妊娠期鳞状增高，经后可稍变大。个别案例内异症结膜打穿面部经常以出现破溃，可展现出为周期性的结膜出血。大多患儿可总括征状与哮喘确诊CSE，诊疗上仍需与腹部突起疝、穿孔结核、皮下脂肪瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、小脑瘤甚至移往癌相鉴别。

3.2 MRI定期检查 CSE的MRI定期检查包含核磁共振及MRI。核磁共振病因常以作为CSE首选定期检查手段，其核磁共振特征展现出为剖宫产瘢痕处皮下形态突起低回声肿物，边缘呈毛刺状，周围可见不完备强回声环状，常以伴有腹直肌皮下受累，内部多见小的液性暗区；彩色自适应辨识肿物内部点状或条状血流信号。上述特征是由于内异症结膜在体内内分泌管控下周期性出血，刺激鳞状周围组织并归因于尘生理，每一次尘症引致鳞状周围突起病变，所以，核磁共振展现出为毛刺征及强回声环状。特征性核磁共振展现出为基础典型诊疗征状，较易无论如何剖宫产突起各部位阴道阴道异位症的病因。然而，核磁共振对判别结膜经年累月深有一定的即便如此。对于圆形多达4cm的CSE结膜确敦促术前套用MRI进引充分指标［13］，清楚经年累月深及范围，防止术中的细菌感染鼻腔生殖器官，判别结膜缝合后外周外周是否必须补片或喉部治疗法。

3.3 细针小块肿瘤学定期检查 细针小块肿瘤学定期检查（fine needle aspiration cytopathology，FNAC）可辅助术前病因。Medeiros等［14］学术研究指出，应用FNAC术前病因外周内异症是安全及、有效的，对于性质有异的外周包块有鉴别作用，并能排除恶性病症。但也有学术界并不认为，病症为基础MRICSE病因数万人高，小块细胞病理定期检查并不必要，甚至有学术界并不认为可能增加复发风险。确并不认为，如CSE存在病因十分困难或者不排除CSE恶变时，自荐引FNAC定期检查，以清楚病因。

CSE的治疗法

剖宫产突起各部位阴道阴道异位症一旦确诊应引手术后治疗法，药剂治疗法尚待清楚的循证医学证据支持，其他治疗法手段仍待更多的实用价值学术研究证实其有效性及安全及性。

4.1 手术后治疗法 手术后治疗法是剖宫产突起各部位阴道阴道异位症首选治疗法步骤，随着病患延长，CSE结膜不断增高并向周围组织侮辱，手术后难度随之增高，因此，清楚病因CSE后应尽快手术后。手术后尽早敦促并不必须在妊娠期或妊娠刚终止时，此时结膜较经前增高，容易触摸，分界线更清晰，更容易彻底缝合结膜。术前应该根据结膜大小及MRI定期检查指标外周皮下受累深，判别结膜缝合后皮下外周可能，做补片或喉部移植的相关打算。CSE结膜常以病变腹直肌及其皮下，甚至病变壁层鼻腔，与周围组织成型致密隔膜，分界线不清，大大多学术界并不认为，手术后切缘一段距离结膜将近百1cm为安全及分界线［15］。

对于大得多（圆形之比5cm）、表浅的CSE结膜，可直接沿着包块上方面部小块，来作探查包块，防止小块结膜引致重新结膜稻米，一段距离包块分界线外1cm完备缝合结膜；对于结膜较大（圆形大于5cm）、所在位置深达腹直肌皮下者，自荐按原剖宫产瘢痕小块面部，扩大外周突起，充分暴露结膜完备缝合，忽略细致缝合脂肪层，防止死腔移出，必要时留置引流管或引流条；皮下外周较大（多达5cm2 ）或皮下缝合张力较大时，毋须补片修补皮下外周［16］。

4.2 药剂治疗法 尽管近百年来阴道阴道异位症的药剂治疗法拿下很大令人满意，但CSE的药剂治疗法整体效果不佳，存在较大争议，治疗法提议及药剂并不必须等相关典籍刊文不多。药剂治疗法如孕内分泌、达那唑、促性腺内分泌释放内分泌激动剂（GnRH-a）等可以在一定某种程度上加剧患儿征状，但停药后大体上随即复发。确并不认为，对于结膜较大、手术后十分困难的患儿可术前获取3～6周期GnRH-a变大结膜后手术后。但如何个体化、充分病患仍待促使学术研究。CSE术后复发数万人低，术后不自荐药剂治疗法。

4.3 其他治疗法 近百年来有学术研究应用低压定位核磁共振（HIFU）作为一种重新治疗法手段应用于剖宫产突起各部位阴道阴道异位症中的，初步学术研究辨识了其极好的安全及性及有效性［17］。Bozkurt等［18］在核磁共振引导下引外周内异症无水乙醇注射术亦拿下显著效果。但以上步骤发生数万人为数更少，安全及性、远期仍需促使探索。

CSE的持续性

剖宫产突起各部位阴道阴道异位症的病因和治疗法并不十分困难，但病症机制有异，诊疗上要做持续性措施，包含：（1）做婴幼儿教育，严密依靠剖宫产指征，提高儿科医师助产技术，下降剖宫产数万人，从源流上缩减其起因。（2）剖宫产手术后过程中的忽略操控细节，进入腹腔后小块阴道前，毋须清洁纱布保护外周突起。（3）尽量缩减宫腔操控，清理宫腔的纱布防止触碰手术后突起，用后即弃不再术中的继续使用。（4）缝合阴道的穿孔不得用于缝合外周突起。（5）关腹时不敦促鼻腔及皮下四人缝合，忽略病理层次，忽略不要把鼻腔带入皮下层。（6）皮下层缝合完成后毋须生理盐水来作冲洗手术后突起，防止阴道阴道稻米。（7）积极提倡母乳喂养，推迟妊娠复潮可能对缩减CSE病症有益。

近百20年来今后剖宫产数万人呈上升21世纪，加之随着二孩政策解禁，高龄产妇增多，预期剖宫产数万人会促使上升，CSE将在诊疗上更为罕见，值得引起广大儿科医生的注重。